东至县新型农村合作医疗实施办法

县卫生局  县财政局

根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）和《安徽省人民政府办公厅转发〈省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见〉的通知》（皖政办〔2003〕31号）精神，结合我县实际，就稳步实施新型农村合作医疗制度，制定本实施办法。

 一、指导思想

以十六大精神和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，帮助农民抵御重大疾病风险，提高农民健康水平，促进农村经济发展。

 二、工作原则

实施新型农村合作医疗应遵循以下原则：

（一）自愿参加，多方筹资的原则。凡户口在本县的农民均可参加新型农村合作医疗，农民以家庭为单位自愿参加，遵守新型农村合作医疗各项规章制度，及时足额缴纳合作医疗资金；中央、省、市、县级财政安排一定的专项资金予以补助，乡镇、村集体给予资金扶持。

（二）以收定支，收支平衡的原则。既保证新型农村合作医疗制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。

（三）公开、公平、公正的原则。确保有一定数量的农民代表参与管理和监督。

三、组织管理

新型农村合作医疗制度以县为单位进行统筹，以大病住院补偿为主，兼顾农民受益面。为切实加强对这项工作的组织领导和管理，县成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会。

县新型农村合作医疗管理委员会的主要职责是：制定新型农村合作医疗实施办法和有关规章制度；协调有关职能部门履行各自的职责；指导和监督新型农村合作医疗工作；负责落实配套资金；负责合作医疗基金的安全。

县新型农村合作医疗监督委员会的主要职责是：审查新型农村合作医疗资金专款专用情况；监督农村合作医疗中不正之风和医德医风。

县新型农村合作医疗管理委员会办公室设在县卫生局。其主要职责是：负责新型农村合作医疗的日常工作；负责定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报资金的收支使用情况；向社会公布基金的具体收支、使用情况；办理医疗费用补偿和结算手续；做好有关统计报表的上报、信息管理与发布工作；每年对定点医疗机构进行资格审定；对定点医疗机构、乡镇经办机构及参合人员执行各项制度情况进行检查；纠正各种违规行为。

各乡镇成立乡镇新型农村合作医疗管理委员会，下设合作医疗管理站（简称合管站），挂靠在乡镇财政所。其主要职责是：筹集农民自愿缴纳的农村合作医疗参合资金；协助县农村合作医疗办公室办理医疗费用补偿和结算手续及信息发布等工作；做好基础资料的收集、统计报表的管理、上报等工作；收集与反馈农民对实施农村合作医疗的意见与建议。

各行政村确定专人负责新型农村合作医疗工作，在村干部中确定1—2名兼职协管员。其主要职责是动员、引导农民群众参加新型农村合作医疗；筹集农民缴纳的农村合作医疗资金；帮助农民进行医疗费用报销。

四、资金筹集

（一）凡参加新型农村合作医疗的农民，按人均每年10元以户为单位向乡镇缴纳农村合作医疗基金；

（二）参合农民向乡镇缴纳合作医疗资金时，由乡镇开具财政部门监制的专用收款凭据，并签订《参合协议书》，发放《新型农村合作医疗就诊证》。

（三）乡镇负责将筹集的合作医疗资金集中向乡镇农村合作医疗基金过渡户缴存，并定期缴入财政局社会保障专户，做到过渡户月末无余额。

（四）农村五保户、特困户参合资金缴纳由所在地乡镇政府从民政等渠道统筹解决。

五、资金管理与使用

新型农村合作医疗基金纳入财政社会保障专户储存，实行收支两条线管理，建立基金管理财务会计制度和内部审计制度。任何单位和个人不得挤占挪用。    

新型农村合作医疗基金实行统筹账户与家庭账户相结合。家庭账户按照年人均5元的标准划入，主要用于门诊医疗费用、零售药费、健康检查和起付标准以下的医疗费用，节余资金可以累计滚存和继承，但不能提取现金和挪作它用。统筹资金主要用于住院医疗费用和慢性病医疗费用以及住院分娩补偿。

六、补偿范围、比例及兑付时间

（一）补偿范围：参合农民因病住院所发生的符合补偿规定支付范围的医疗费用。包括住院补偿、慢性病门诊治疗费用补偿和住院分娩补偿（慢性病是指经县专家委员会鉴定的九种慢性病：1、Ⅱ级以上高血压（含Ⅱ级）；2、心脏病并发心功能不全Ⅱ度以上；3、饮食控制无效的糖尿病；4、肝硬化失代偿期；5、脑出血、脑梗塞恢复期；6、恶性肿瘤门诊放、化疗；7、晚期血吸虫病并肝功能损害；8、结核病；9、尿毒症）。

五保人员门诊纳入补偿（以家庭病房形式进行）。为确保基金安全，将五保供养人员按就近原则落实定点医疗机构，定点医疗机构为公立医疗机构。对散居五保人员，由定点医疗机构委托当地村卫生室就近治疗，但每次的治疗总费用不得超过100元，责任医疗机构必须做好服务和登记（含治疗和检查用药），年底合医办依据《东至县新型农村合作医疗实施办法》按相应比例进行补偿结算。

 无法获得责任赔偿的交通事故受害人，降低10%予以补偿。具体要求如下：①当事人必须三年连续参加合作医疗；②所发生的交通事故必须是对方承担主要责任；③所发生的事故由交警部门认定，在6个月内不能破案或起诉至法院，法院判定对方无力执行的；④家庭确实困难的（有村、乡两级证明）；⑤合医办调查核实符合上述条件。各分段比例降低10%，如果合作医疗补偿后，又获得交通事故赔偿的，合作医疗补偿要如数追回。

（二）补偿起付线和补偿比例：

住院费用实行分段累计补偿，起付标准为201元，2007年最高补偿暂定为每人每年30000元。慢性病门诊治疗费用起付标准为401元，最高补偿为每人每年3000元。但每一参合者每年住院和慢性病门诊合计净补偿不得超过30000元。以后年度根据实际情况，可适当调整。五保户不设起付线。

住院费用补偿比例

慢性病门诊费用补偿比例

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（三）以下责任不予补偿

1、因公伤、交通事故、违反计划生育政策、打架斗殴、自杀、犯罪行为、酒后闹事所致的医药费用；

2、未经批准转诊的医药费用；

3、器官移植、血透、空调费、特服费、输血费、单项目150元以上的特殊检查费（报批除外）、营养费、营养品、保健品费等；

4、按摩、美容、假肢、义齿、配镜等特殊医疗费用；

5、就医交通费、陪护费、伙食费用；

6、新型农村合作医疗规定的自费药品；

7、适龄儿童不按计划免疫规定进行预防接种所致的相应传染病治疗费用；

8、医疗事故引发的费用。

（四）兑付时间。参合农民在协议有效期内发生的符合报销条件的医药费用，县内就诊者补偿兑付时间为出院当天，外地就诊者正常工作日均可批报。补偿兑付时间为接到申请后1个月内。

七、就医和补偿程序

（一）参合农民在县内各定点医疗机构就诊时出示新型农村合作医疗电子就诊证、身份证，出院时定点医疗机构实行电脑审核并先行兑付补偿金；县外就诊出院后将身份证复印件、新型农村合作医疗电子就诊证、出院发票、用药处方（电脑清单）、出院证明交村协管员统一到所在乡、镇合管站审核，由乡、镇合管站上报县合作医疗办公室审批，审批后的费用由县合作医疗办公室将补偿款从信用社直接划入参合农民“财政补贴资金”帐户（卡），将费用补偿审批表通知乡镇合管站，合管站将审批表返还参合住院者，参合住院者凭审批表直接到信用社领取补偿款。

（二）参保农民因病情确需到县外医院检查治疗的，可由首诊医院直接出具转诊证明。

（三）参合的外出务工农民，因病应在当地一级及以上公立医院就医住院，并在一周内报告户籍所在地的乡镇合管站。补偿时必须出具身份证、新型农村合作医疗电子就诊证、诊断证明、出院发票、用药处方，必要时县合作医疗办公室将实地调查核实。出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用统筹基金不予报销。

（四）住院分娩的补偿：县内住院时，将身份证、新型农村合作医疗电子就诊证、《生殖保健服务证》或《生育证》、孕管卡复印件交定点医疗机构，出院时由定点医疗机构实行电脑审核并先行兑付补偿金；县外凭《生殖保健服务证》或《生育证》、孕管卡、住院分娩的医疗机构证明、《出生医学证明》、出院发票等，到乡镇合管站初审，报县合作医疗办公室确定补偿。补偿标准：平产每人次100元，剖宫产每人次300元。

（五）除慢性病外的门诊费用在家庭帐户中列支，超支自付，节余滚存。

八、定点医疗机构管理

（一）实行定点医疗机构制度。县内定点医疗机构为：县内符合条件的一级及一级以上医院（含民营医院）。符合条件的村卫生室可作为门诊定点医疗机构。

（二）  实行定点医疗机构资格动态管理制度。县农村合作医疗办公室要与定点医疗机构签订医疗服务协议书，定期进行考核。

（三）  定点医疗机构应遵守新型农村合作医疗的各项管理制度和规定，切实改善服务态度，完善服务功能，提高医疗质量，严格执行《基本用药目录》。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。

（四）  定点医疗机构要配备专兼职人员，配合做好定点医疗服务管理工作。公开各项目的收费标准，告知病人补偿程序、补偿项目及补偿比例。

（五）  定点医疗机构应实行住院人员费用每日清单制，费用清单应交患者或亲属或委托人签名认可，否则患者有权拒付医药费用。出院时，定点医疗机构应将各项费用清单交患者，必要时院方要提供住院病历。

九、监督机制

县新型农村合作医疗管理委员会每年召开一次有农民代表参加的合作医疗专题会议，公开合作医疗账目，接受监督和查询。每年向县人大、县政协专题汇报一次新型农村合作医疗实施和运行情况。县新型农村合作医疗监督委员会要定期或不定期对县、乡镇合作医疗经办机构、定点医疗机构进行督查，同时设立咨询、投诉、举报电话，定期或不定期向全县公布合作医疗有关信息。

对新型农村合作医疗经办机构及定点医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、造成重大影响和严重后果的，给予直接责任人党纪、政纪处分，直至追究单位领导责任。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

对定点医疗机构不遵守合作医疗管理制度和规定，导致不能履行协议、管理混乱、服务质量低下，县新型农村合作医疗管理委员会办公室取消其定点医疗机构资格。

对参合人员不遵守合作医疗管理制度和规定，弄虚作假、虚报冒领，一经查实，除追回补偿资金外，全县通报，并取消其当年及次年参合资格。

十、信息管理与评价

县新型农村合作医疗办公室建立信息管理系统，实行微机化管理。建立合作医疗工作年报制度。县新型农村合作医疗管理委员会和办公室每年在年中和年末各进行一次自我评价，评价的主要内容为：参合率及弱势群体的覆盖情况；资金到位与使用情况；补偿及群众受益情况；缓解因病致贫、因病返贫情况；各项规章制度执行情况以及参合农民、经办机构、定点医疗机构等各方面对新型农村合作医疗运行过程的反映。适时举办新型农村合作医疗培训班，不定期对乡镇合作医疗机构进行技术指导。