东至县尧渡河老桥至赤头闸段河道治理工程 “5•19”物体打击事故调查报告

 

日前，《东至县尧渡河老桥至赤头闸段河道治理工程 “5•19”物体打击事故调查报告》经县政府批复。现予公布。

东至县尧渡河老桥至赤头闸段河道治理工程“5·19”物体打击事故调查报告

2016年5月19日上午9时40分左右，湖北省水总水利水电建设股份有限公司承建的东至县尧渡河老桥至赤头闸段河道治理（二期）工程（1标）0+900段护坡工地上，发生一起物体打击事故，一名施工人员经医院抢救无效于当日上午10时40分死亡。

5月19日上午10时41分左右，县安全监管局接到建设单位事故报告后，立即敦促相关部门调查核实有关情况，指导、组织事故救援和善后处置工作，同时将事故快报至县委、县政府和市安全监管局。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号）规定，5月25日，县安全监管局牵头成立了由县监察、公安、工会和水务等部门负责同志组成的东至县尧渡河老桥至赤头闸段河道治理工程“5·19”死亡事故调查组，并邀请了县检察院派员参加事故调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证，在综合分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因、对事故的性质和事故责任进行认定，并提出对事故责任单位和责任人的处理建议及整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及工程概况

湖北省水总水利水电建设股份有限公司（以下简称湖北水总建设股份公司）位于武汉市硚口区建一路51号，注册成立于2003年12月23日，法人代表李建林。湖北水总建设股份公司具有国外工程承包和国外经济技术合作业务的水利水电工程施工总承包一级资质，该公司于2005年12月取得原湖北省建设厅颁发的《安全生产许可证》，2013年12月16日经湖北省住房和城乡建设厅审查，准予该企业《安全生产许可证》延期至2016年12月16日。东至县尧渡河老桥至赤头闸段河道治理及防洪治理工程由浙江广川工程咨询有限公司设计，建设单位为东至县中小河流治理工程建设管理局，2015年3月2日，东至县中小河流治理工程建设管理局与湖北水总建设股份公司签订了合同协议书，主要包括梅城河0+400-0+830、1+230-1+430、1+660-2+707河道拓宽及堤防加固，梅城河1+660-2+020、2+160-2+707护坡，涵洞拆建，周村河治理，堰坝、暗涵、堤顶道路工程等建设任务，工程合同价款971.268万元。合同协议开工日期为2015年3月10日，竣工日期2015年12月31日，计划工期296天，项目经理张勇，项目部专职安全员朱静波。2015年9月1日，建设单位签发了工程开工报告。该工程委托池州市九华工程咨询有限公司对该工程实施监理，项目总监王劲松，现场监理张剑军。

二、事故经过及抢救过程

（一）事故时间

2016年5月19日上午9时40分左右。

（二）事故地点

东至县尧渡河老桥至赤头闸段河道治理（二期）工程（1标）0+900段护坡工地。

（三）事故发生经过

2016年5月19日上午9点左右，湖北水总建设股份公司东至县尧渡河老桥至赤头闸段河道治理（二期）工程（1标）项目部兼职安全员贺克诚指派班组长郑安柱牵头负责0+900段护坡水泥制连锁预制块（长50cm＊宽40cm;重约50kg）铺设工作。郑安柱安排储校武驾驶无自卸功能的皖H54115三轮车运输预制块，刘柏林、刘同银、刘同舜和刘会宴（均为岳西县人）负责预制块铺设，其本人负责检查预制块施工缝间距与铺设质量。9点40分左右，储校武运来一车预制块停至事发河堤上（由于河堤路基松软，致使三轮车向堤内一侧倾斜），刘会宴站在三轮车下方河提坡面上协助卸货过程中（车厢距离地面高约1米），不慎被车上滑落的预制块撞倒并击中头部和左胸等处。郑安柱发现刘会宴被撞倒后，立即跑过去将刘会宴抱起倚靠在怀里，并问其伤得怎么样，刘会宴摇摇手说不要紧。郑安柱安排刘柏林、储校武赶快拨打“120”急救电话，9时50分左右，县中医院“120”救护车到达事故现场，现场人员迅速将刘会宴抬上救护车于9时58分接入县中医院急诊科急救，由于伤势严重（bp测不出、呼吸微弱、瞳孔对光反射迟钝、鼻腔出血、左胸部小片状淤血、双上肢多处擦伤），10时05分被抬入抢救室经抢救无效于10点40分左右宣布临床死亡。

事故发生后，项目部立即向建设单位和湖北水总建设股份公司报告了事故情况。5月20日，湖北水总建设股份公司总经济师、安徽分公司总经理姚国法等先后赶赴东至处置事故善后相关事宜，并积极配合事故调查。5月21日，湖北水总建设股份公司与刘会宴家属达成死亡赔偿协议，共一次性支付死亡赔偿金、丧葬费和抚恤金等40.8万元，事故未造成严重社会负面影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

这起事故造成1人死亡，死者刘会宴，男，67岁，安徽省安庆市岳西县毛尖山乡人，生前系东至县尧渡河老桥至赤头闸段河道治理工程1标段临时工。

据统计，这起事故造成直接经济损失约63万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

刘会宴安全意识不强，不能正确判断和分析所处工作环境的不安全因素，未能系统掌握安全搬卸预制块的有效方法，在操作过程中不慎被车上滑落的预制块撞倒致其头部和左胸等处受到重创。加之刘某年龄偏大，生前有冠心病、高血压病史，身体素质不高。

2、间接原因

（1）事故发生单位未严格落实安全生产责任制，安全培训教育不到位，未能有效督促项目部安全管理人员对安全生产状况进行经常性检查，施工作业现场安全管理存在薄弱环节，未及时发现并排除施工现场和预制块搬卸作业过程中存在的安全隐患。

（2）事故发生单位违反了相关劳动用工年龄限制性规定，未有效落实安全文明施工保证措施，施工现场封闭围挡设施不到位，施工现场未设置醒目、规范的安全警示标志，未制定并落实施工区域临时交通导行或布控方案，未对施工现场进行有效管控。

（3）监理单位未能切实履行安全监理职责，对事故工程项目未能实施有效监理。

（二）事故性质

经调查认定，这起事故是由于事故发生单位主体责任未有效落实，安全培训教育不到位，疏于施工作业现场安全管理等原因造成的一起物体打击生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对事故责任者的处理建议

（一）刘会宴安全意识淡薄，不能正确判断所处环境的不安全因素，缺乏防范事故能力，对事故的发生应负直接责任，鉴于其已经死亡，免予追究。

（二）湖北水总建设股份公司未能严格落实本公司安全生产责任制度；未能有效组织对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握安全操作技能；未在有较大危险因素的施工现场设置明显并符合国家标准的安全警示标志；未有效建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对建设工程的施工作业现场实行有效封闭围挡，严格落实安全文明施工保证措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第一款、第三十条第三款的规定，对事故的发生应负安全生产主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由县安全监管局处以20万元人民币的罚款。

（三）湖北水总建设股份公司法定代表人李建林作为公司主要负责人，未能有效建立、健全本单位安全生产责任制；未能有效组织实施本单位安全生产教育和培训计划；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第三项、第五项的规定，对事故的发生应负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由县安全监管局处以2.16万元人民币的罚款。

（四）湖北水总建设股份公司分管安全生产负责人张四明、安徽分公司总经理姚国发、项目经理张勇、项目部专职安全员朱静波作为公司安全生产管理人员未能有效组织本单位安全生产教育和培训；未能对本单位安全生产状况进行经常性检查，对施工作业现场实施有效安全管理，及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生应负安全生产管理责任，责令湖北水总建设股份公司依据公司的有关安全生产奖惩制度对上述人员给予严肃处理。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取这起事故教训，避免类似事故的再次发生，现提出以下整改建议及防范措施：

（一）湖北水总建设股份公司作为工程施工单位要深刻吸取事故教训，认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，进一步落实企业安全生产主体责任，建立完善企业“五落实五到位”责任体系，强化安全生产管理尤其是施工现场安全管理，防范各类事故发生。

（二）县中小河流治理工程建设管理局作为工程建设单位要进一步加强对建设工程安全生产工作的统一协调、管理，督促施工单位、监理单位切实履行好合同约定的安全生产管理职责。

（三）池州市九华工程咨询有限公司作为工程监理单位要切实履行建设工程的安全监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准依法实施监理，严格督促施工单位落实各项安全生产措施。

（四）县水务局作为水利建设行业监督管理部门要加强安全生产事故快报工作，建立完善快速反应、运行有序的事故信息处置工作机制，严格事故报告内容和报告程序；切实加大在建工程监督检查力度，监督工程建设、施工和监理单位依法履行安全生产职责，严格落实工程建设各方安全生产主体责任，促进全县水利建设行业安全生产形势实现稳定好转。