东至县市民文化公园广场工程“10•13” 机械伤害事故调查报告

日前，《东至县市民文化公园广场工程“10•13” 机械伤害事故调查报告》经县政府批复。现予公布。

东至县市民文化公园广场工程“10·13”机械伤害事故调查报告

2015年10月13日下午1时40分左右,安徽三建工程有限公司承建的东至县市民文化公园广场工程施工现场，一挖掘机操作工驾驶挖掘机清理土方及建筑垃圾时不慎将现场挖掘作业指挥人员碾压导致重伤,经医院抢救无效于当日15时23分死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号）和《关于进一步加强生产安全事故查处工作的通知》（池安〔2008〕3号）规定，10月14日，县安全监管局牵头成立了东至县市民文化公园广场工程“10·13”机械伤害事故调查组，成员单位有县监察局、县公安局、县住建委、县人社局和县总工会等。调查组下设行政管理调查组、企业管理调查组、事故现场调查组和善后处置工作调查组。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证，在综合分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因、对事故的性质和事故责任进行认定，并提出对事故责任单位和责任人的处理建议及整改措施，现将事故调查报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位及工程概况

安徽三建工程有限公司位于安徽省合肥市包河区芜湖路329号，注册成立于2002年9月16日，法人代表、总经理左登宏。安徽三建工程有限公司具有房建工程施工、公路工程施工、市政公用工程施工、机电安装工程施工总承包壹级和公路路面工程、公路路基工程、钢结构工程专业承包壹级资质，下设安徽三建市政公司等多家分公司。安徽三建工程有限公司于2005年11月取得原安徽省建设厅颁发的《安全生产许可证》，2013年12月28日经安徽省住房和城乡建设厅准予该企业《安全生产许可证》延期至2016年12月27日。东至县市民文化公园广场工程由浙江东华规划建筑园林设计公司设计，建设单位为东至县城市经营投资有限公司，2014年2月18日委托安徽省招标集团公司完成主体工程招标，2014年4月20日，东至县城市经营投资有限公司与安徽三建工程有限公司签订了工程施工合同，合同约定开工日期为2014年5月25日，竣工日期2014年8月25日，合同工期120天。该工程由安徽三建工程有限公司下属的安徽三建市政公司具体负责施工，项目经理王钟雷，项目部专职安全员周慧超。该项目主体工程包括市民文化公园广场花岗岩铺贴、绿化、AB块道路排水、AB块电气、土石方、喷泉、广场公厕及垃圾池等，工程合同价款1407.47万元。县住建委于2014年12月19日颁发了《建筑工程施工许可证》（编号：x172114120013）。建设单位委托马鞍山迈世纪工程咨询有限公司对该工程实施监理，项目总监王万宇。事故发生时，主体工程基本竣工，施工主要任务是组织清理原土建项目部留下的部分土方垃圾工程，目前整个工程尚未竣工验收。

（二）事故设备有关情况

事故设备为一台黄色现代牌225型挖掘机，由工程劳务承包人叶巨波委托挖掘机所有权人纪高峰负责清理施工现场土方及建筑垃圾。纪高峰自聘挖掘机操作工徐康康具体实施挖掘清理作业。挖掘机操作工徐康康持有中国建设教育协会机械职业教育专业委员会初次颁发的《建设机械施工作业操作证》（编号：1432015309125；作业项目：挖掘机作业；使用期限2015年10月18日至2021年10月17日），但事故发生在徐康康取得《建设机械施工作业操作证》初始日期之前。挖掘机作业已于2010年7月1日以后不再列入安监、市场监管、住建部门强制监督管理的特种作业范畴。

（三）事故单位管理情况

安徽三建工程有限公司安全生产组织架构基本明晰，按规定成立了安全生产领导小组和安全生产管理机构，主要负责人、安全管理人员均取得了安徽省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工管理资格证书。但该公司安全生产责任制未能有效落实，安全管理制度未能有效建立，企业领导带班值班执行不严格，外包人员未能实施有效管理，事故工程项目经理和专职安全员长期不在岗，隐患排查治理、现场安全管理和安全教育培训工作流于形式。

二、事故发生的经过和事故救援情况

（一）事故时间

2015年10月13日13点40分。

（二）事故地点

东至县市民文化公园广场工程施工现场（东至县至德大道南侧）

（三）事故发生经过

10月13日下午，胡兴明安排挖掘机操作工徐康康负责清理东至县市民文化公园广场项目工地原土建项目部留下的土方及建筑垃圾，用挖掘机操作集中堆放土方及垃圾待运。操作工徐康康驾驶挖掘机自西向东向后清理打堆作业（抓斗朝西）。13时20分左右，胡兴明在挖掘机正前方指挥作业就去了工地项目部，10分钟后，劳务承包方的建筑材料管理员夏恩贵来到现场指挥作业，之后，江苏泓盛建设工程集团有限公司员工邹金来及其女同事先后来到现场指挥徐康康作业，然后分别离去。13点40分左右，胡兴明再次来到作业现场（市民文化公园广场南边道路中间位置）在挖掘机前方打手势指挥作业，随后去了挖掘机后方，但徐康康未及时发现，在其继续操作挖掘机倒退作业时，挖掘机左后履带将胡兴明两腿碾压。在附近的夏恩贵听到“呼救”声后，发现胡兴明已被挖掘机碾压，立即赶过去喊停挖掘机，徐康康随即利用挖掘机挖斗撑住地面抬起机后履带，夏恩贵迅速将胡兴明拉出，此时发现胡兴明右腿从裆部全部断掉，左腿从裆部也被轧断，仅有一点皮肉与上身相连，血肉模糊。

（四）事故报告和事故抢救情况

事故发生后，夏恩贵立即呼喊现场人员拨打120求救和110报警，并向劳务承包人叶巨波报告了事故情况。15分钟左右，东至县人民医院120救护车赶到事发现场，现场人员用担架将胡兴明抬上救护车，在送往医院途中，医生朱训林和护士王献慧对其进行了压迫止血治疗，赶到东至县人民医院后，又请来骨科医生任书红在救护车上进行会诊认为胡兴明伤情严重，经医务科何旭生同意立即转往安庆市立医院救治，医生朱训林和护士王献慧随车监护。转院途中，救护车驶过县城高速收费站100米处，医生朱训林发现胡兴明呼之不应、双瞳孔散大、桡动脉细弱、呈张口呼吸状、面唇紫绀，处濒死状态。朱训林医生立即请示急诊科黄光杰主任同意后迅速返回县医院抢救，并积极对胡兴明进行心肺复苏等治疗，返回县医院后，由驻县医院的池州市人民医院急诊科的朱正国主治医师率全科医护人员采取吸氧、人工辅助呼吸、心外按压、心电监护等措施对胡兴明进行抢救无效于15时23分死亡。随后，由于县医院没有太平间不能停放胡兴明遗体，夏恩贵一行就自行决定外包了一辆面包车将胡兴明遗体送往安徽省第二人民医院（蚌埠路）太平间进行安置，并打电话告知了胡兴明儿子胡振和劳务承包人叶巨波。10月17日上午8时30分左右胡兴明遗体在合肥市肥东县殡仪馆火化。

10月13日19时04分，劳务承包人叶巨波向安徽三建市政公司经理刘德连报告了事故情况；刘德连接到事故报告后向安徽三建工程公司分管安全生产负责人任杰报告了事故情况。14日上午，县政府接到事故报告后，迅速召开专题会议，成立事故调查组对事故展开全面调查，要求相关部门随时采取有效措施应对突发事件，妥善处理死者家属接待安抚和善后工作，加强舆论监督，确保社会稳定。14日中午，安徽三建工程有限公司安排市政公司经理刘德连一行赶赴东至县妥善处置善后事宜，并积极配合事故调查。经安徽三建工程有限公司和胡兴明亲属要求，东至县劳动人事争议仲裁委员会主持调解，当事人双方协议，安徽三建工程有限公司共一次性支付死亡赔偿金、丧葬费和抚恤金等130万元，这起事故未造成其他严重社会负面影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成1人死亡（无人员受伤），死者胡兴明，男，49岁，安徽省合肥市肥东县白龙镇人，生前系安徽三建市政公司东至县市民文化公园广场工程项目部事发现场挖掘机指挥作业人员。

据统计，这起事故造成直接经济损失约166.9万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

挖掘机指挥作业人员胡兴明安全意识不强，不能正确判断所处环境的不安全因素，缺乏防范事故能力。挖掘机操作工徐康康未能正确辨识周边安全作业环境，未能及时发现处于挖掘机后侧的胡兴明，在操作挖掘机倒退作业时轧断其双腿致其失血性休克死亡。

2、间接原因

（1）安徽三建工程有限公司未严格落实安全生产责任制，未能有效督促从业人员严格执行本单位安全管理制度，项目经理和施工现场安全员长期不在岗，施工组织和施工现场管理不到位，未能对从业人员的“三违”现象及时进行纠正。

（2）安徽三建工程有限公司隐患排查治理工作未能及时有效开展，“三级”安全教育未能全面落实，导致从业人员安全意识淡薄，缺乏必要的安全生产知识和安全操作技能，缺乏防范事故能力。

（3）监理单位未能切实履行安全监理职责，对事故工程项目未能实施有效监理。

（二）事故性质及事故类别

经调查认定，这起事故是由于事故发生单位安全教育培训工作不到位，从业人员安全意识淡薄，疏于现场安全管理等原因造成的一起迟报机械伤害生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）胡兴明安全意识淡薄，不能正确判断所处环境的不安全因素，缺乏防范事故能力，对事故的发生应负直接责任，鉴于其已经死亡，免予追究。

（二）安徽三建工程有限公司未能有效落实安全生产责任制，未能对从业人员进行有效的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能;未能建立健全隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能有效督促安全管理人员对安全生产状况进行经常性检查。违反了《安全生产法》第十九条、二十五条、三十八条、第四十一条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、二十三条的规定，对事故的发生应负安全生产主体责任。根据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由县安全监管局处以20万元人民币的罚款。

（三）安徽三建工程有限公司法人代表、总经理左登宏，未能有效建立、健全本单位安全生产责任制；未能有效组织实施本单位的安全生产教育和培训工作；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作；未能及时如实报告生产安全事故。违反了《安全生产法》第十八条第一项、第三项、第五项、第七项的规定，对事故的发生应负主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项的规定，建议由县安全监管局处以2.784万元人民币的罚款。

（四）王钟雷作为安徽三建工程有限公司承建的东至县市民文化公园广场工程项目经理，长期不在岗，未能认真切实履行项目经理管理职责，对施工现场安全管理不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定，对事故的发生应负直接领导责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条，建议由县住建委处以2万元罚款。

（五）安徽三建工程有限公司分管安全生产负责人何洪春、分管安徽三建市政公司的副总经理任杰、负责安全管理处全面工作的副处长王永树、安徽三建市政公司经理刘德连、项目部专职安全员周慧超作为公司安全生产管理人员未能有效开展安全生产宣传、教育、培训工作，未能有效督促从业人员执行本单位安全生产规章制度，未能对本单位安全生产状况进行经常性检查，未能对施工现场存在的违章指挥、违章作业行为及时制止和纠正，对事故的发生应负安全生产管理责任，责令安徽三建工程有限公司依据公司的有关安全生产奖惩制度对上述人员给予严肃处理。

六、事故防范和整改措施

（一）安徽三建工程有限公司作为工程施工单位要深刻吸取事故教训，举一反三，扎实开展安全生产自查自纠活动，排除治理各类安全隐患。要严格执行《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，全面落实企业安全生产主体责任，进一步强化安全生产管理尤其是现场安全管理，切实做到责任落实到位、安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。

（二）东至县城市经营投资有限公司作为工程建设单位要进一步加强对建设工程安全生产工作的统一协调、管理，督促施工单位、监理单位切实履行好合同约定的安全生产管理职责。

（三）马鞍山迈世纪工程咨询有限公司作为工程监理单位要切实履行建设工程的安全监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准依法实施监理，严格督促施工单位落实各项安全生产措施。

（四）县住建委作为建筑施工行业监督管理部门要加大在建工程安全生产监督检查力度，监督工程建设、施工和监理单位严格依法履行安全生产职责，切实落实工程建设各方安全生产主体责任，促进全县建筑行业安全生产形势实现稳定好转。