【胜利镇医疗卫生行政给付类事项】东至县领取独生子女保健费申报表

申报人情况

本人姓名

身份证号码

性别

下岗时间

原工作单位

户籍地（门号或居民组）

现就业单位

性质

工种

原单位意见：

公章

年  月  日

主管部门意见：

公章

年  月  日

配偶姓名

身份证号码

下岗时间

原工作单位

户籍地（门号或居民组）

现就业单位

性质

工种

原单位意见：

公章

年  月  日

主管部门意见：

公章

                      年  月  日

结婚时间

属性

初婚/再婚

生育子女

男____女____

独生子女

姓     名

性别

出生年月

领证时间

证号

保健费发放时间

备注

派出所户籍审查意见:

公  章

年   月   日

社区居委会初审意见:

公  章

年   月   日

乡镇计生办审核意见:

公  章

                 年   月   日

县卫生健康委员会意见:

公  章

年   月   日

申报人情况

本人姓名

身份证号码

性别

现住址

户籍地（门号或村民组）

现就业单位

性质

工种

配偶姓名

身份证号码

现住址

户籍地（门号或居民组）

现就业单位

性质

工种

结婚时间

属性

初婚/再婚

生育子女

男____女____

独生子女

姓     名

性别

出生年月

领证时间

证号

保健费发放时间

备  注

派出所户籍审查意见:

公  章

年  月  日

村委会初审意见:

公  章

年  月  日

乡镇计生办审核意见:

公  章

                      年  月  日

县卫生健康委员会意见:

公  章

年  月  日