东至县医保局：三体系织密基金“智能防护网”

信息来源：东至县医疗保障局发布时间： 2026-01-07 08:48

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东至县医保局通过构建智能精确筛查、全流程防控、药品追溯码管理三大体系，实现基金监管效率与精准度的双重提升，为医保基金安全注入科技动能。

智能筛查锁异常。公开发布并动态更新智能监管规则库与知识库，部署置入医保信息系统，鼓励医院嵌入HIS系统，构建预警防控、实时提醒、申诉合议闭环管理体系，实现基金监管效率与精准度双提升。

全程防控查违规。依托规则库、知识点与智能算法，深度分析海量医保结算数据，精准筛查超量开药、串换刷卡、超限支付等违规行为。贯通事前提醒、事中审核、事后监管全流程，事前提醒功能已覆盖全县436家两定机构，从源头规避违规风险；事中系统实时分析诊疗合规性，拦截可疑操作；事后每月筛查全量数据，通过“智能审核+人工复核”模式，2025年前三季度识别疑似违规项目31229条，涉及医保资金110万元。

码上监管斩回流。推行药品追溯码“码上监管”，2025年4月起定点药店全量采集上传追溯码，未扫码药品不予医保结算，2026年1月起实现全县医药机构全覆盖。目前已上传追溯码387万条，查实“回流药”违规案件1起。

下一步，县医保局将推动医保监管“法治化+智能化”深度融合，为基金安全提供更坚实保障。

（撰稿人：钱琨审稿人：祝磊）

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东至县医保局：三体系织密基金“智能防护网”

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