各定点医疗机构：

现将关于征求《东至县落实城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案（暂行）（征求意见稿）》意见的函印发给你们，请提出修改意见，于2021年3月26日（星期五）下午5:30前将修改意见反馈至县医保局办公室。（联系电话：2559900；邮箱：505798086@qq.com）

                                                                    东至县医疗保障局      东至县财政局

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东至县落实城乡居民高血压糖尿病门诊用药

保障机制实施方案（暂行）

为贯彻落实《国家医疗保障局国家卫生健康委关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》（医保函〔2020〕219号）和《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（池医保发〔2019〕27号）要求，进一步完善政策措施，优化管理服务，扩大政策受益面，减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，制定本实施方案。本方案自5月1日起执行，执行期暂为一年。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、保障对象

符合下列条件的患者，享受本实施方案确定的保障待遇：

（一）我县城乡居民基本医疗保险参保人员；

（二）经具备能力的定点医疗机构按诊疗规范确诊，患有“两病”确需采取药物治疗；

（三）未达到城乡居民医保慢性病鉴定标准。

达到城乡居民医保慢性病鉴定标准的患者，继续执行现有的慢性病门诊待遇保障政策，不重复享受本实施方案规定的门诊保障待遇。

三、保障待遇

“两病”门诊报销不设起付线，参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由城乡居民基本医疗保险基金按55％比例支付。“两病”按病种分别设置年度报销限额，其中高血压为350元，糖尿病为400元。支付限额中含普通门诊支付限额（普通居民85元，贫困人口170元）。

四、用药管理

对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按最新版国家和我省基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。

五、就医管理

（一）定点管理。对诊断明确的“两病”患者，应将其后续的药物治疗，纳入待遇保障支付范围。结合县总医院卫生服务一体化管理优势，以县总医院各院区为依托，将各村卫生室作为定点机构。各院区要加强对所在村卫生室的管理和指导，支持各村卫生室参与“两病”初级诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，满足“两病”患者就近拿药需求。

（二）处方管理。对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者，按市卫健委、市医保局《关于印发慢性病长处方试点工作实施方案的通知》（池卫健发﹝2019﹞92号）规定，实施用药长处方管理，减少“两病”患者往返定点医疗机构次数，方便“两病”患者配药取药。

（三）费用结算。完善城乡居民基本医疗保险信息系统， “两病”门诊医疗费用实行即时结算，患者个人只需支付个人负担的费用。长期在外务工、异地居住的“两病”患者，在居住地选定的一级以上定点医疗机构就医购药，先由个人垫付医疗费用，再凭门诊发票、病历回本人户口所在地的镇（乡）卫生院按照有关规定办理审核报销。

六、有关要求

(一) 压实责任，确保待遇落实。各部门要高度重视“两病”门诊用药保障工作，细化分工，加强协同配合，确保“两病”门诊用药保障政策落实到位。县医保、县卫健行政部门要了解“两病”患者实际保障需求，加强指导，密切跟踪工作进展，积极完善医保待遇政策，切实提高“两病”患者保障水平，提高基金保障绩效。县财政部门要积极参与“两病”用药保障工作，按规定保障所需工作经费。县总医院要做好“两病”患者的健康和定点管理，加强医药服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用，保障“两病”门诊药品开得出、用得上。

（二）加强监测，做好运行分析。县总医院应督促各院区充分发挥村级健康管理员的作用，做好“两病”患者的摸底筛查工作，及时掌握待遇享受对象，及时提出用药需求计划，确保数据准确报送（报表格式见附件）。县总医院中心药房储备中心应按用药需求计划及时将药品派送到位。各院区应督促辖区内各村卫生室于每月25日前按报表格式要求报送数据，经各院区汇总后于次月10日前向县总医院报送数据。县总医院每月初在医改调度会上通报工作落实情况。县医保局、县卫健委和县总医院建立对“两病”的规范化管理人数、待遇享受人数、待遇享受人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的运行分析机制，进行定期统计、定期通报。

（三）强化监管，用好管好基金。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。严禁重复配药、超量配药、串换配药等违规行为，杜绝超范围用药等不规范服务行为。严厉打击贩卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。

（四）做好宣传，营造良好氛围。要运用通俗易懂的宣传语言，在经办机构、基层医疗卫生机构内准确宣传“两病”门诊用药保障机制，提高群众对政策的知晓度，合理引导预期，推进疾病治疗向健康管理转变，避免“吊高胃口”和人群攀比，让群众充分了解政策精神，营造良好氛围。

附件：1.东至县“两病”门诊用药保障情况调度表