一、起草背景

东至县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院的决策部署，认真落实国家、省医保局和县委、县政府的工作安排，深入实施医疗保障扶贫行动，持续完善多层次医疗保障制度体系，织密织牢基本医疗保障网，发挥了医保制度防贫减贫的重要作用。脱贫摘帽不是终点，而是新生活、新奋斗的起点。为巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，按照国家和省有关文件精神在脱贫攻坚目标任务完成后5年过渡期内，按照“问题导向、目标导向，尽力而为、量力而行、分类管理、分层保障” 的要求，调整现行健康脱贫综合医疗保障政策，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，助力乡村振兴战略全面推进，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、出台意义

《实施方案》在保持主要帮扶政策稳定的基础上，完善分层分类的低收入人口常态化帮扶机制，探索建立防范化解因病返贫致贫长效机制，将脱贫攻坚实践经验转化为制度性成果，逐步实现从集中资源支持脱贫攻坚转向三重制度常态化保障，确保医保脱贫成果更加稳固、成效更可持续。

三、主要任务

一是调整现行健康脱贫综合医疗保障政策，实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障过渡；二是坚持尽力而为、量力而行、统筹发挥三重制度综合保障梯次减负功能，合理确定农村医疗保障待遇水平，其中基本医保实行公平普惠政策，大病保险实施适当倾斜，医疗救助予以托底保障；三是提升医保服务能力，统筹医疗医保医药管理服务水平。

四、政策内容

（一）基本医保政策具体保障内容。基本医保全面实行公平普惠政策，城乡居民基本医保全体参保人员，包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口等享受统一的基本医疗保险待遇。在县域内就诊发生的政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右。优化城乡居民基本医疗保险高血压、糖尿病门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。

（二）大病保险政策具体保障内容。落实《池州市人民政府办公室关于印发池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(池政办[2019]15号)要求，城乡居民大病保险支付比例稳定在60%以上。城乡居民大病保险起付线调整至1.4万元。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，较普通参保居民起付线降低50%（即7000元）、报销比例提高5个百分点、继续取消封顶线。

（三）低收入人口医疗救助政策具体保障内容。完善分层分类的低收入人口常态化帮扶机制，夯实医疗救助托底保障，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医(急诊、抢救除外)发生门诊慢特病和住院治疗的合规医疗费用(按照大病保险合规医疗费用范围执行),经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。其中，特困人员、低保对象医疗救助不设起付线，返贫致贫人口起付线为1500元，监测人口为3000元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口和监测人口救助比例分别为90%、75%、70%、60%，年度救助限额5万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口，经三重保障制度支付后个人负担的合规医疗费用超过1万元以上的部分，给予倾斜救助，救助比例为50%，年度救助限额为5万元。

（四）防范化解因病致贫返贫长效机制保障内容。强化高额医疗费用支出预警监测，分类做好因病致贫和因病返贫预警，风险研判更精准。对重点监测人群依申请落实救助，综合帮扶措施更精准。一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的大病患者，按照户申请、村评议、乡镇审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序，实行依申请救助。纳入依申请救助范围的人员在一个年度内，经基本医保、大病保险等支付后，个人自付合规医疗费用超过2万元以上的部分给予救助,救助比例为50%, 年度救助限额为5万元。

五、保障措施

落实部门职责，强化工作协同。统筹做好政策衔接。确保政策平稳过渡，规范高效落实到位。医保部门统筹推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实。民政部门做好特困人员、低保对象和其他农村低收入人口身份认定和信息共享。乡村振兴部门做好返贫致贫人口、脱贫不稳定人口等防止返贫监测对象的认定和信息共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。税务部门做好费款征收工作。

六、其他说明

解读机关：东至县医疗保障局

解读人：东至县医疗保障局党组成员、医保服务中心主任  刘玉胜

政策咨询电话：0566-2550036