东至县医疗保障局

行政处罚决定书

东医保处〔2024〕3号

当事人：东至济民中医医院

主体资格证照名称：民办非企业单位登记证书

统一社会信用代码：52341721MJB202357E                           

住所：安徽省池州市东至县尧渡镇

法定代表人（负责人、经营者）：周**

身份证号码： 342922***********0    

联系电话：137******25 

联系地址：安徽省池州市东至县尧渡镇尧城路

 

2024年8月7日，我局收到池州市医疗保障局交办国家医保局移交线索，该线索反映敬老院院民多人多次共同住院的行为涉嫌骗取医疗保障基金。

2024年8月15日至27日，我局组织执法人员及医疗专家对东至济民中医医院相关住院病历开展评审工作，同时对县内相关敬老院院民住院情况进行走访调查。2024年10月10日本局执法人员对东至济民中医医院法定代表人周朝斌进行了询问调查。

经查明，当事人在开展诊疗服务过程中将不符合入院指征的患者过度诊疗办理入院，上述诊疗服务涉及6人次，涉及违规费用合计32292.36元，基金支付总额29674.05元。  

上述事实，主要有以下证据证明：

1.国家局要求开展2024年住院模型大数据筛查线索核查的通知、池州市医保局下发的数据线索，证明案件来源情况；

2.住院病历评审表及评审结果汇总表、费用结算单、询问笔录等，证明案件调查经过及不规范诊疗的事实；

3.登记证书、执业许可证复印件，证明当事人的资质信息；

4.身份证复印件，证明相关人员的身份信息；

5.敬老院住院老人登记费用表等，证明困难群众住院情况。

2024年10月18日，本局向当事人送达了《行政处罚听证告知书》（东医保听告〔2024〕3号），在法定时间内，当事人无陈述、申辩，也未要求举行听证。

当事人在开展诊疗服务过程中将不符合入院指征的患者过度诊疗办理入院，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定，构成了造成医疗保障基金损失的违法行为。

鉴于当事人积极配合执法人员调查，根据国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项规定，有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”规定，本着公正和教育与处罚相结合的原则，决定对当事人从轻处罚。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”的规定，建议责令当事人立即停止违法行为，并处罚如下：

1.退回医疗保障基金29674.05元；

2.处1倍29674.05元的罚款；

上述退回及罚款合计59348.10元。  

当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内，持本局出具的《安徽省统一公共支付平台电子缴款书》到各商业银行缴纳上述罚款，也可使用网银进行线上缴纳。当事人逾期不履行行政处罚决定的，本局可依照《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项、第四项的规定采取下列措施：每日按罚款数额的百分之三加处罚款并申请人民法院强制执行。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向东至县人民政府申请行政复议，也可以于6个月内依法向东至县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。在法定期限内不申请行政复议或者不提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。 

 

 

 

东至县医疗保障局

2024年10月28日

 

 

 

 

 

 

 

 

（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）