东至县医疗保障局行政处罚决定书

东医保处〔2025〕1号

当事人：东至县张溪镇葛仙铺村卫生室

地  址：东至县张溪镇葛仙铺村

医疗机构登记号：PDY60520334172112D6001

联系地址：池州市东至县张溪镇葛仙铺村          

 

2025年2月26日，本局收到关于城乡居民参保人吴**门诊统筹刷卡结算问题线索，该线索反映东至县张溪镇葛仙铺村卫生室存在盗刷门诊统筹基金问题，本局次日予以立案调查。

2025年3月24日本局执法人员对当事人东至县张溪镇葛仙铺村卫生室进行现场调查，该村卫生室负责人对相关事项予以了说明。

经查明，当事人存在虚构参保人的医药服务项目（2023年，吴**；2025年4月21日，沈**），上述2名参保人在门诊结算时间，均未在东至县张溪镇葛仙铺村卫生室发生诊疗服务行为，当事人采取录入参保人身份证号码等方式进行刷卡报销。当事人的行为骗取医疗保障基金2人次，共计297.56元。

上述事实，主要有以下证据证明：

1.本局收到城乡居民参保人吴**提供的问题线索，证明案件来源；

2.参保人吴**（2023年）、沈**（2025年）的门诊结算单详情，证明门诊统筹报销的事实；

3.吴**的询问笔录，证明其父亲吴**2023年未前往东至县张溪镇葛仙铺村卫生室就诊；

4.当事人询问笔录，1.证明吴**2023年未前往张溪镇葛仙铺村卫生室就诊；2.证明沈**2025年3月7日未在该卫生室发生诊疗行为，沈**的门诊统筹基金147.56元是用于结算其孙子（沈*）的输液费用；

5.身份证复印件、医疗机构执业许可证等证明当事人的身份信息。

2025年4月21日，本局向当事人送达了《行政处罚听证告知书》（东医保听告〔2025〕1号），在法定时间内，当事人无陈述、申辩，也未要求举行听证。

当事人在参保人吴**、沈**未在张溪镇葛仙铺村卫生室发生诊疗服务行为的情况下，虚构医药服务项目，盗刷门诊统筹基金，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金”的规定，构成了骗取医疗保障基金的违法行为。

根据安徽省医疗保障局《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则（试行）》第七条第五项规定，行政相对人违法行为情节严重，有下列情形之一的，造成基本医疗保险基金损失的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额 4 倍罚款:（五）医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保险基金支出的。结合调查实际，本着处罚法定、过罚相当的原则，决定对当事人处骗取金额的4倍罚款。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第三项“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（三）虚构医药服务项目”的规定。本局责令当事人立即停止违法行为，并处罚如下：

1.暂停6个月的医疗费用联网结算（起止日期：2025年4月28日-2025年10月27日）；

2.退回医疗保障基金297.56元；

3.处骗取金额的4倍罚款，罚款人民币1190.24元。

退回及罚款金额合计1487.80元。       

上述罚款，当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内，持本局出具的《安徽省统一公共支付平台缴款通知单》到各商业银行缴纳，也可登录安徽省统一公共支付平台（pay.ahzwfw.gov.cn）或扫描支付二维码进入安徽省统一公共支付平台小程序线上缴纳上述罚款。当事人逾期不履行行政处罚决定的，本局可依照《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项、第四项的规定采取下列措施：每日按罚款数额的百分之三加处罚款并申请人民法院强制执行。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向东至县人民政府申请行政复议，也可以于6个月内依法向东至县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。在法定期限内不申请行政复议或者不提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。 

 

 

 

                         东至县医疗保障局

2025年4月28日 

（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）