当事人：东至县尧渡镇汪街村卫生室

主体资格证照名称：医疗机构执业许可证

统一社会信用代码（登记号）：PDY70245X34172112D6001

住所：东至县尧渡镇汪街村**组

法定代表人（负责人、经营者）：何**

联系地址：东至县尧渡镇汪街村**组

 

2025年9月10日，本局经大数据筛查发现东至县尧渡镇汪街村卫生室销售的“脑心通胶囊”药品存在追溯码重复结算问题，涉嫌销售“回流药”骗取医疗保障基金。

2025年9月11日，我局组织执法人员对东至县尧渡镇汪街村卫生室开展走访调查。2025年9月12日本局执法人员对该卫生室主要负责人何**进行询问调查，当事人对相关事项予以了说明。

经查明，2025年5月23日，当事人向参保人黄**销售2盒“脑心通胶囊”，其追溯码与南京航天医院2024年12月30日销售的同规格“脑心通胶囊”追溯码完全一致，构成了重复结算情形。上述2盒违规药品，来源于该卫生室负责人通过手机“药房网商城”App采购的10盒“脑心通胶囊”，这10盒药品，除2盒转售给黄**并通过门诊统筹基金结算外，剩余8盒由该卫生室负责人提供给家属邓**服用。本次违规行为涉及总费用39.80元，医保基金支付金额21.89元。

上述事实，主要有以下证据证明：

1.医保药品追溯码销售信息，证明案件来源情况；

2.村卫生室药品处方笺、门诊收款发票、询问笔录、“药房网商城”APP购药记录等，证明案件调查经过及销售“回流药”的事实；

3.卫生室执业许可证复印件，证明当事人的资质信息。

2025年9月29日，本局向当事人送达了《行政处罚听证告知书》（东医保听告〔2025〕5号），在法定时间内，当事人无陈述、申辩，也未要求举行听证。

当事人在开展诊疗服务过程中将2盒“回流药”脑心通胶囊销售给参保人黄**并纳入医保结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人……（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利”的规定，构成了造成医疗保障基金损失的违法行为。

根据国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十六条第一项规定，有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的。结合调查实际，当事人销售“回流药”骗取医疗保障基金的违法行为恶劣，建议对当事人从重处罚。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议……定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理”的规定，建议责令当事人立即停止违法行为，并处罚如下：

1.退回医疗保障基金21.89元；

2.处5倍109.45元的罚款；

3.中止医保服务协议6个月。

上述退回及罚款合计131.34元。

当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内，持本局出具的《安徽省统一公共支付平台电子缴款书》到各商业银行缴纳上述罚款，也可使用网银进行线上缴纳。当事人逾期不履行行政处罚决定的，本局可依照《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项、第四项的规定采取下列措施：每日按罚款数额的百分之三加处罚款并申请人民法院强制执行。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向东至县人民政府申请行政复议，也可以于6个月内依法向东至县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。在法定期限内不申请行政复议或者不提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

东至县医疗保障局    

2025年10月13日    

（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）

     本文书一式贰份，一份送达，一份归档。