东至县医保局：织牢医保基金“安全网”，守护百姓“救命钱”

阅读次数：信息来源：东至县医疗保障局发布时间： 2025-06-23 09:00

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2025年1月，县医保局正式启动医保领域全覆盖检查行动，截至目前，已实现对村级医疗机构96%检查覆盖，累计检查定点医疗机构超309家次，对15家存在违规行为的机构依法处理，以硬核举措守护群众“救命钱”。

全域扫描，织密基金监管网络。常态化全覆盖监管围绕全县15个乡镇的定点医疗机构，采取“清单式”排查，重点核查诊疗服务规范性、药品耗材进销存、收费价格合规性等指标。截至目前，累计调阅病历2000余份，核查药品耗材出入库记录4.2万条，筛查收费明细数据超10万条，全面扫描医保基金使用风险点。

协同作战，释放专业监管效能。县医保局组建2支由医保、卫健、总医院专家、第三方人员构成的联合检查组。对定点医药机构开展“穿透式”检查。联合检查组通过大数据比对与实地盘查，发现药品串换、过度诊疗等违规问题3类，展现出跨部门协作的高效监管效能。

重拳出击，震慑违规违法行为。此次检查坚持“零容忍”态度，对查实的违规机构，除追回违规金额外，还实施暂停医保结算、行政处罚等组合惩戒。截至目前，已累计追回违规基金57.58万元（不含国家飞检、省飞检），对1家情节严重的机构予以中止医保服务协议6个月处理。同时，向相关部门移交案件3批次，涉案9人。通过典型案例曝光，形成“查处一案、警示一片”的震慑效果。

刚柔并济，政策春风化矛盾。医保基金宣传月期间，参保人杨某因意外伤害住院，因不了解“第三方责任费用医保不予支付”政策，按流程获医保基金支付1.19万元。县医保局通过“线上+线下”立体宣传发挥作用，杨某通过翻阅宣传手册察觉违规，当日便全额退还报销款，鉴于其认错态度诚恳、纠错及时，县医保局秉持“教育与惩戒结合”原则，不予立案处理。这一案例成为政策宣传见效、政企良性互动的生动范本。

（撰稿人：朱旭亮核稿人：李文胜）

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