各乡镇、县直有关部门：

为保障困难群众基本医疗权益，现将《东至县城乡医疗救助实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

东至县医疗保障局     东至县财政局 

东至县民政局     东至县扶贫开民局

2021年5月11日 

东至县城乡医疗救助实施方案

为贯彻落实《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发〔2020〕27号）有关精神，根据《安徽省人民政府关于2021年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2021〕24号）和《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社救字〔2017〕112号）《关于印发池州市城乡医疗救助实施方案的通知》（池医保发〔2021〕7号）等文件精神，推动实施城乡医疗救助民生工程项目，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照兜底线、织密网、建机制的要求，统筹城乡医疗救助体系，完善城乡医疗救助制度，实现困难群众享有基本医疗保障，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

二、目标任务

资助困难群众参保全覆盖，稳定实现特困人员、低保对象、脱贫人口等全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度覆盖范围。住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

救助对象包括最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；特困人员；脱贫人口；低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；因病致困家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；县民政部门规定的其他特殊困难人员。

低收入医疗救助对象、因病致困家庭重病患者的认定由县民政部门根据有关规定确认，其他特殊困难人员的认定由当地乡镇人民政府根据有关规定确认。推进医疗救助管理层次与城乡居民医保管理层次统筹衔接，增强困难人员医疗救助公平性。

四、救助范围

（一）对低保对象、特困人员、脱贫人口不设病种限制。城乡居民低收入家庭重病患者、重特大疾病且医疗费用巨大的患者、其他特殊困难人员。

（二）对救助对象经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。重特大疾病医疗救助的合规医疗费用范围按城乡居民大病保险相关规定确定。对实行按病种付费后无法区分合规医疗费用的，合规医疗费用以执行按病种付费政策、各种补充医保报销后剩余的医疗费用确定。

五、救助标准

应综合考虑患病家庭负担能力、个人自负医疗费用、当地筹资情况等因素，分类分档确定救助比例和年度最高救助限额（封顶线）。原则上，特困人员、低保对象、脱贫人口的救助比例高于低收入救助对象，低收入救助对象高于其他救助对象。同一类救助对象，个人自负合规费用数额越大，救助比例越高。

对特困人员、低保对象、脱贫人口不设医疗救助起付线。

特困供养人员住院年度合规医疗费用个人承担部分，按90%进行救助，年度救助金额不超过16000元;门诊年度医疗费用个人承担1000元以上的按50%给予救助，年度最高救助额6000元。

城乡低保对象住院年度合规医疗费用个人承担部分，按70%进行救助，年度救助金额不超过12000元;门诊年度医疗费用个人承担1000元以上的50%给予救助，年度最高救助额6000元。

城乡低收入家庭重病患者年住院医疗费用个人承担超过15000元部分，按剩余费用30%的比例救助，年救助金额不超过5000元。

重特大疾病且医疗费用巨大的患者实施重点救助，年度医疗费用个人承担合规费用5万元至8万元（含8万元）的一次性救助2万元；8万元以上的一次性救助3万元。

对符合救助条件的0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病、先天性心脏病等患儿的医疗救助，按照《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）确定的医疗救助标准执行。

脱贫人口的医疗救助等托底保障政策继续按现行有关规定执行，待国家及省新的政策出台后，平稳过渡到按新的政策体系进行保障。

六、救助方式

（一）参保补贴。对特困人员、低保对象、脱贫人口等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，其中，对特困人员给予全额补贴，对低保对象、脱贫人口按不低于90%给予定额补贴。当年应完成下年度参保资助工作。

（二）住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。

（三）门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。卫健部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

七、救助程序

（一）实行定点管理。基本医疗保险定点医疗机构均为医疗救助医疗机构。对确需到上级医疗机构或异地就医的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。

（二）开通即时结算。医疗救助与基本医保、城乡居民大病保险等信息平台互联互通，相关部门及时准确提供数据，实现“一站式”即时结算。低保对象、特困人员和脱贫人口到联网结算的定点医疗机构就医发生的医疗费用，救助对象只需支付个人自负的部分，应由医疗救助基金支付的，先由定点医疗机构或保险经办机构按协议垫付，再由医保部门定期据实结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予支付。

（三）规范申办程序。因病致困家庭重病患者以及其他困难人员申请医疗救助，须持相关证件和证明材料，到户籍所在地乡镇民政所提出书面申请，并出具本年度的诊断病历等必要的证明材料。乡镇在接到申请后，派人入户调查、审核，县医保部门完成审批，县财政部门接到县医保部门的审批表后，将救助资金打入其指定的金融机构账户，实行社会化发放。全年集中办理两次（上半年及下半年各办理一次），突发性重特大疾病患者，坚持特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要向申请人说明理由、书面告知。

（四）完善管理台账。建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

八、基金管理

（一）基金筹集。医疗救助基金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。县财政部门要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求，足额安排财政医疗救助基金。实施过程中的缺口部分，由财政及时予以弥补。

（二）基金使用。要坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。资助救助对象参加基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金，由县财政部门定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助基金按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。

（三）基金监管。县财政部门要结合实际情况，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。财政、医保部门要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。

九、保障措施

（一）明确职责分工。医疗救助工作由医保部门牵头组织实施，各相关部门要制定相应措施，推动目标任务落实；县民政部门负责低保对象、特困供养人员、低收入家庭重症患者、其他特殊困难人员认定；扶贫部门负责脱贫人口的确定；财政部门负责医疗救助基金的筹集管理和监督。

（二）提升服务水平。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。